【干货转载】《rTMS的临床应用与操作规范上海专家共识》发布
查看：10092022-11-14
重复经颅磁刺激（rTMS）已广泛应用于临床治疗抑郁症，脑卒中或脑卒中引起的各类功能障碍，改善抑郁症状，促进脑功能康复。为了进一步普及该技术的临床应用与操作规范，上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会多位专家共同编写了《重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识》，并于2022年发表于《上海医学》第45卷第2期。
该共识从rTMS原理、临床适应症和禁忌症、操作规范、不良反应及处理建议、rTMS在特殊人群中的使用、临床研究新进展几个方面进行了详细说明和介绍。rTMS临床治疗适应症包括：抑郁症、脑卒中或脑卒中引起的各类功能障碍。根据循证医学证据给出相应的推荐级别（Ａ为肯定有效，Ｂ为很可能有效，Ｃ为可能有效），总结的推荐治疗方案如下表：
推荐使用高频刺激左侧前额叶背外侧区（DLPFC）或低频刺激右侧DLPFC。急性期患者通常需要每天1次，每周3-5次的刺激治疗，20-30次为1个疗程，根据患者病情和疗效，疗程可延长至6周。巩固期患者的治疗可持续3个月，每周2或3次，再过渡至终止rTMS治疗。目前，rTMS可使脑卒中后运动功能障碍、失语症和偏侧忽略的患者较好获益。依据不同的功能障碍，rTMS治疗方案有所区别（见上表）。一般推荐rTMS后续接30-60min的针对性康复治疗。亚急性期推荐每天1次，每周5次的治疗方案，10-20次为1个疗程，根据患者病情和疗效可连续治疗2-3个疗程。rTMS禁忌症主要为：刺激线圈或受刺激头皮附近存在金属异物，如颅内金属植入物、人工耳蜗、内置脉冲发生器（脑起搏器、心脏起搏器）等。在这种情形下，rTMS容易导致内置脉冲发生器出现工作故障。
患有严重躯体疾病的患者、正在使用明显降低癫痫发作阈值药物者或滥用酒精者等，需考虑患者接受刺激治疗后的风险获益比，建议谨慎应用rTMS治疗。建议治疗室面积≥20㎡并为其提供耳塞、耳罩等听力保护装置；治疗场所应保持合适的温度；治疗室需配备供氧及监护设备、抢救设备和药品、通讯工具，以及紫外线照射消毒装置；①应配备至少１名具有资质的临床医师，其须在已经获得开展rTMS资质的临床机构接受１个月以上的理论和实践培训，并独立完成一定数量患者的rTMS治疗，且经考核合格；②由临床医师制订患者的rTMS治疗方案，监督rTMS治疗全过程，评估治疗效果，处理不良反应等；③rTMS设备可由医技人员操作，在临床医师督导下实施治疗；④医技人员上岗前须接受rTMS理论和操作培训，内容包括rTMS治疗操作、运动阈值测定、不良反应的观察和处置等。②运动阈值的检测及治疗强度：可采用目测法和MEP检测法。推荐rTMS首次治疗强度 ≤100%静息运动阈值（RMT），之后可逐渐增加。连续治疗超过2周、治疗药物的种类及剂量有明显调整，或存在其他可能影响皮质兴奋性的情况时，应重新检测患者RMT，并相应调整治疗强度。③治疗靶点的定位：可采用“5cm法则”、脑电10-20系统或定位帽为参考，还可借助影像学导航系统。④治疗后评估与记录：包括医师的诊断、患者的病史及评估量表、治疗记录等。
为降低rTMS不良反应的发生风险，推荐在临床实践和研究中保证TMS安全性，考虑伦理和应用指南建议的安全刺激参数范围内选择rTMS治疗方案。rTMS常见不良反应及处理意见见下表。
治疗过程中，rTMS操作人员须持续观察是否有影响rTMS治疗安全的情况发生，如患者出现严重不良反应，建议立即中止rTMS治疗。
rTMS在以下人群中使用时，需充分评估患者风险获益比。需特别注意与神经发育相关的因素，如皮质兴奋性的成熟、囟门闭合和外耳道的发育情况等。
磁场强度随距离增加迅速衰减，对处在妊娠期的患者和操作人员，需距离工作中的线圈≥60cm。除急需做出重要诊断，应避免对孕妇的腰部进行相关刺激。
随着随机对照临床试验的开展，rTMS除在治疗抑郁症和脑卒中方面取得一定进展外，截至2021年，rTMS中的深部经颅磁刺激（DTMS）治疗强迫症和戒烟均已获美国FDA许可。可采用深部线圈以高频20Hz作用于患者的背内侧前额叶皮层和前扣带回；可采用深部线圈，以高频10Hz模式作用于患者的双侧前额叶皮层和脑岛；
高频rTMS干预右侧DLPFC可治疗创伤后应激障碍。
rTMS治疗作为新型神经调控技术，具有无创、不良反应轻微的特点，适宜在临床扩大范围应用，形成可复制、可推广的临床应用和操作规范。这不仅有利于rTMS临床应用的良性、有序发展，提升医疗服务质量，也将促进rTMS等新型神经调控技术的进一步研发，更好地满足临床多层次服务需求。唐莺莹,吴毅,王继军.重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识[J].上海医学，2022，45（02）:65-70.
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